Distocia di Spalla

Il travaglio è terminato, la testa del piccolo è nata, ma ora sorge un problema: le spalle faticano ad uscire. Si tratta della distocia di spalla, un’emergenza ostetrica in cui la fuoriuscita delle spalle necessita di particolari manovre di assistenza dopo che sono stati effettuati delicati tentativi di trazione della testa verso il basso. L’incidenza è pari all’1.4-1.6% di tutti i nati. È provocata dall’arresto della spalla anteriore sopra il pube e/o dall’arresto della spalla posteriore sopra il promontorio sacrale. Il fattore di rischio principale, proporzionale al peso, è la macrosomia fetale. Altri sono rappresentati da:

• diabete materno (aumento del rischio di circa 6 volte)
• gravidanza protratta (aumento del rischio modesto)
• obesità materna
• multiparità
• distocia di spalla in parti precedenti (aumento del rischio di circa 10 volte).

La distocia di spalla non può essere prevista o prevenuta, dato che non esistono metodi accurati per identificare i feti che andranno incontro a questa complicanza. Per quanto la macrosomia sembri essere il fattore di rischio più importante, il 50% delle distocie di spalla compare nei feti di peso < 4000 g.

Diagnosi

La diagnosi si pone in base alla difficoltà riscontrata dal personale ostetrico nel disimpegno della spalla anteriore, sul prolungamento dell’intervallo di tempo tra l’espulsione della testa fetale e la fuoriuscita del corpo e sulla presenza del segno della tartaruga (retrazione della testa fetale già espulsa contro il perineo materno).

Cosa fare?

Il trattamento consiste in una serie di manovre messe in atto dall’ostetrica o dal medico per disimpegnare la spalla bloccata e facilitare la nascita del bambino. Dopo aver svuotato la vescica, si procederà con:

• manovra di McRoberts: iperflessione e adduzione delle cosce materne
• pressione sovrapubica in senso laterale per dislocare la spalla arrestata (manovra di Rubin)
• manovre dirette sul feto di rotazione o di disimpegno della spalla posteriore (manovre di Woods e di Jacquemier)

Rischi per la mamma e per il bambino

Le complicazioni materne più frequenti sono l’emorragia post-partum (11%) e le lacerazioni del canale del parto. Più importanti sono le complicanze neonatali: asfissia, morte e lesioni del plesso brachiale (per l’estrema soggettività della diagnosi l’incidenza riferita varia dal 4 al 40% dei casi). Le lesioni per lo più risolvono nello spazio di un anno, ma nel 10-30% dei casi residua una paralisi permanente. Si deve comunque ricordare che paralisi del plesso brachiale possono seguire a parti perfettamente normali e, occasionalmente, a tagli cesarei.